Aleksandar M. Janjičić je diplomirao na Medicinskom fakultetu u Beogradu sa prosječnom ocjenom 9,90. Speciijalizirao internu medicinu, a ubrzo nakon toga upisao supspecijalizaciju kardiologije, na redovnim doktorskim studijama iz kardiologije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. Janjičić je član evropskog udruženja kardiologa, član evropskog udruženja kardiologa za mlade interventne kardiologe i član udruženja kardiologa Republike Srpske i Srbije.

Mladi i perspektivni ljekar specijalista interne medicine, supspecijalizant iz kardiologije na edukaciji u Beogradu iz interventne kardiologije dao je intervju za portal InfoBijeljina, te objasnio sam poduhvat koji je uradio sa svojim timom u bijeljinskoj Bolnici.

Nedavno ste sa kolegama uradili nekoliko najkompleksnijih procedura na koronarnim krvnim sudovima kakve se rade u malom broju ustanova. Kakav je osjećaj u Vašim godinama biti među najuspješnijim?  

Kao što sam rekao i u prethodnom intervjuu, za mene je mnogo lijepši osjećaj poznavati i biti svakodnevno u društvu velikih imena interventne kardiologije, nego smatrati sebe uspiješnim. Pored takvih imena uspijeh je zagarantovan a za to ipak treba jos vremena da bih za sebe mogao da kazem da sam uspiješan. Bitno je da ste na pravom putu da radite svaki dan na sebi i uspijeh je neminovan. Želio bih da istaknem da bez timskog rada nema velikog uspijeha ni u čemu pa ni u našem poslu. Velika zahvalost i hvala ide na račun mojih kolega koji se ne bave interventnom kardiologijom, prim. dr mr. Mile Trifković i prim. dr Milica Lovrić, a koji su prepoznali tegobe kod podvrgnutih pacijenata uputili ih u angiosalu radi snimanja krvnih sudova srca i nakon sprovedene procedure ih klinički ispratili do izlaska iz bolnice. Kada izvodite ovakve procedure jako je važan timski rad, stručnost, posvećenost poslu od nivoa medicinksih intrumentara, rentgen tehni;ara do medicinskih sestara u koronarnim i postkoranim jedinicama, tako da za ovaj veliki uspijeh dugujemo i njima veliku zahvalnost na požrtvovanosti i zalaganju.

Šta predstavlja značajno suženje glavnog stabla?

Krvni sudovi koji ishranjuju srčani mišić dijele se na lijevu i desnu koronarnu arteriju. Lijeva koronarna arterija ukoliko je dominantna ishranjuje 95-100% srčanog mišića, ukoliko nije onda se taj procenat kreće od 75-90%. Početni dio lijeve koronarne arterije se zove glavno stablo ( Left Main-LM ). 

Faktori koji utiču na razvoj aterosklerotičnog plaka na glavnom stablu su isti kao i za nastanak lezije na bilo kom drugom segmentu koronarnog krvnog suda. Istina za volju postoje indicije da genetika utice na predominantno stvaranje aterosklerotičnog plaka na glavnom stablu kod odredjenog broja ljudi. Što se tiče značajnog suženja na glavnom stablu ono predstavlja suženje jednako ili više od 50% suženja lumena glavnog stabla i ne razlikuje se procentualno u odnosu na drugi segment koronarnih arterija, tj. kriterijum je isti,  ≥50%! Učestalost lezija glavnog stabla se kreće oko 4-6% kod pacijenata koji se podvrgnu snimanju koronarnih arterija.

Ono što je važno istaći jeste da se bolest glavnog stabla javlja sa lezijama na drugim segmentima koronarnih arterija u 80% slučajeva, što čini takve pacijente znatno kompleksnijim za perkutanu koronarnu intervenciju. Lezije glavnog stabla se mogu javiti u početnom segmentu ( 1/3 lezija) i u njenom završnom segmentu (2/3) kada zahvata i početne segmente njegovih grana a to su prednje silazne arterije i cirkumfleksne arterije. Izolovana lezija ušća glavnog stabla se sreće u 1% slučajeva i to su uglavnom mlade osobe ženskog pola sa manjom vjerovatnoćom da imaju faktore rizika za aterosklerozu. Važno je istaći da je smrtnost kod bolesti glavnog stabla 2-3 puta veća nego kod bolesti jednog ili dva koronarna krvna suda. Petogodišnje preživljavanje je oko 30-50% ukoliko se pacijenti medikamentno tretiraju. Smrtnost je veća sto je suženje izraženije ( npr 90%). Klinička prezentacija angine pektoris ukoliko je odgovorna lezija na glavnom stablu, ima identične simptome i znakove bolesti kao i angina pectoris uzrokovana suženjima na drugim segmentima koronarnih arterija uz neka minimalna odstupanja. 

Klinička prezentacija infartka miokarda kada je odgovorna lezija na glavnom stablu je uglavnom naprasna srčana smrt ili su to pacijenti u teškom kardiogenom šoku sa teškom kliničkom slikom infarkta miokarda. 

O kakvim se zapravo procedurama radi i kako ste se odlučili za izvođenje tog zahvata?  

Radi se o perkutanim koronarnim procedurama (PCI) na „glavnom stablu“, prostim rječima rečeno na ishodištu lijeve koronarne arterije. Zbog činjenice da ovaj početni dio lijeve koronarne arterije daje krv za skoro 90% srčanog mišića, procedure na glavnom stablu predstavlaju najopasnije, po život opasne procedure, najzahtjevnije i najkompleksnije procedure u oblasti interventne kardiologije, te zbog toga zahtjevaju pre svega veliko znanje, iskustvo, spretnost, stručnost, hrabrost. Kada sam otišao na edukaciju, sada vec davne, 2014 godine na Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje ovakve procedure su se rutinski izvodile. Najvecći „krivac“ za izvođenje ovih procedura ne samo u našoj ustanovi nego i u svim centrima koje edukativno pokriva IKVB Dedinje  je dr Bratislav Milosavljević, veliko ime interventne kardiologije, čovijek sigurno sa najviše iskustva iz oblasti ovih procedura na prostorima bivše SFRJ, koji je ove procedure radio jos davne 2006 godine kada su uveliko prema tada važećim preporukama bile nepreporučljive za pacijente. Moram biti iskren i ništa manje zaslužnim za nadaleko prepoznatljiv rad Instituta za kardiovaskularne bolesti Dedinje iz ove oblasti se smatraju prof dr Dragan Sagić, mr sci dr Ljupčo Mangovski, dr Želimir Antonić, dr Branko Petrović i sjajna generacija da kažem uslovno mlađih ali izvrsnih interventnih kardiologa predvođenih dr mr sci Mihajlom Farkićem. Tu su svakako i velika imena interventne kardiologije iz Klinickog Centra Srbije predvodjeni prof dr Goranom Stankovićem, prof dr Vladanom Vukčevićem, prof dr Sinišom Stojkovićem, doc dr Dejanom Orlićem i dr.  Ne treba zaboraviti svakako i kolege iz drugih naših velikih centara, Instituta za kardiovaskularne bolesti Sremska Kamenica, KC Kragujevac, KC Niš, KC Banja Luka koji sa razlogom danas izvode ove procedure u svojim centrima. 

Postoji li drugi način riješavanja suženja na glavnom stablu?

Ne samo da postoji, nego je to do 2014 godine bio i jedini, prema relevantnim medicinskim dokazima (evidence based medicine) način rješavanja ovakvih suženja. Radi se o otvorenoj hirurgiji srca, tzv hirurškoj revaskularizaciji sa bypass-evima. Zbog gore navedenih podataka PCI procedure na glavnom stablom su do pre samo 5 godina prema do tada važećim smernicama bile nepreporučljive i čak šta više smatrane su štetnim za pacijente. Prema smjernicama za srčanu revaskularizaciju iz 2014 godine ove procedure dobile su svoje mjesto u interventnoj kardiologiji.

Kada i zašto treba pokušati PCI glavnog stabla?

PCI procedure na glavnom stablu su i dalje dilema u pogledu načina revaskularizacije. Preporuke za srčanu revaskularizaciju su se znatno promjenile od 2010 god do 2018 god. Sve veći broj studija sa perkutanim intervencijama glavnog stabla dovelo je do prihvatljivih, zadovoljavajućih rezultata kod odredjenog stepena kompleksnosti lezije na glavnom stablu. U eri današnje savremene medicinske tehnologije, u eri stentova sa oslabađanjem lijeka perkutane intervencije su se sve učestalije na ovom tipu lezija. Kada donosimo odluku da li ćemo nekog pacijenta poslati na kardiohirurgiju ili perkutanu intervenciju o tome odlučuje mnogo faktora. Najbitiniji faktor je da pacijentu obezbjedimo kompletnu revaskularizaciju miokarda što najviše utiče na njegovo dugogodišnje preživljavanje nakon bilo kog oblika revaskularizacije. Sledeća jako bitna stvar je da li pacijent ima šećernu bolest. O donošenju odluke danas se sve više koriste prediktivni skorovi mortaliteta kako kratkoročnog tako i dugoročnog. (SYNTAX score, STS score i EuroScore II). Jako je važno adekvatno upoznati pacijenta o obema intervencijama i kad sve to uzmemo u obzir i pristanak pacijenta, onda donosimo odluku o načinu intervencije. Velika prednost interventne kardiologije je da se sve procedure rade u uslovima lokalne anestezije, pacijent je cijelo vrijeme svijestan, komunikativan i nakon intervencije, dan-dva ide kući. Trenutno važeće preporuke iz 2018 godine nam preporučuju da radimo perkutane intervencije kod jednostavnijih lezija glavnog stabla. Ono što treba istaći je da se ovakve procedure izvode planski i elektivno u stanjima kada je pacijent hemodinamski stabilan. Međutim u uslovima infarkta miokarda kada je odgovorna lezija za infarkt na glavnom stablu, takav „setting“ predstavlja po život ugrozavajuće stanje kada nemate vremena da prolazite kroz sve gore navedeno, često nemate dovoljno vremena da pacijent stigne do prve kardiohirurške ustanove ili angiosale u  nekoj tercijarnoj ustanovi, nego spašavate život pacijenta perkutanom intervencijom.Takođe stariji pacijenti ili pacijenti sa drugim bolestima koji nisu pogodni za kardiohiruršku operaciju su kandidati za ovakve  procedure i naravno pacijetni koji izričito odbijaju hiruršku revaskularizaciju miokarda.

Kada ne bi trebali raditi perkutane intervencije na glavnom stablu?

Postoji konsenzus dokument iz 2012 god američkog udruženja kardiologa, interventnih kardiologa i torakalnih hirurga koji su jasno definisali šta se treba raditi od procedura u angio salama sa kardiohirurškom podrškom a šta bez nje. Prema tom dokumentu ovakve procedure se ne bi trebalo raditi u salama bez kardiohirurške podrške. Međutim, treba imati u vidu sve promjene koje je pretrpila interventna kardiologija u poslednje dvije decenije kao i sve izmjene u pogledu preporuka za revaskularizaciju miokarda. Svakako da najkompleksnije pacijente ne treba raditi ne samo u ustanovama bez kardiohirurske podrške nego i uopšte ne treba razmatrati perkutani vid revaskularizacije. Svaka odluka o načinu revaskularizacije prema preporukama treba da bude donešena od strane kardiohirurškog konzilijuma („heart team-a“). Najprostije rečeno, za sada se definitivno ne rade pacijenti sa Syntax scorom preko 33 i sa teskim difuznim promjenama na koronarnim krvnim sudovima koji su pri tom insulin zavisni dijabetičari.  

Komplikacije?

Želio bih da kazem jako važnu činjenicu a to je da sve procedure koje ja i moje kolege izvodimo u angio Sali spadaju u tzv „invazivne procedure“, to znači da nose rizik od nezeljenih dogadjaja pa i onih najtezih, smrti. Do 1996 god učestalost komplikacija je bila do 1% ( 1 na 100 uradjenih procedura), danas je taj procenat znatno manji i iznosi za koronarogradfije (samo snimanje krvnih sudova) 0,03% (3 na 10000 procedura) dok je za izvodjenje perkutanih intervencija ( implantacija stentova) do 0,08% (8 na 10000 procedura) dok izvodjenje perkutanih intervencija u akutnom  infarktu miokarda nosi znatno veći rizik od mortaliteta, procentualno za sada iznosi  4,8 %.Zato moram da naglasim da je jako vazno donijeti kako mi lijekari kazemo pravu indikaciju, pravi razlog za snimanje koronarnih krvnih sudova. 

Sve komplikacije koje se javlaju tokom perkutanih intervencija na non – LM lezijama javlaju se i tokom PCI LM lezija kao sto su, infarkt miokarda, mozdani udar, smrt, perforacije arterija, disekcije, tamponada kao i komplikacije u vezi sa vaskularnim pristupom.

Svakako najteza komplikacija, smrt, moždani i srčani udar se javlja oko 1% sa učestalošću od 0,3%- 3% (od 3 slučaja na 1000 do 3 na 100 procedura)
Što se tiče učestalosti in-stent restenoza ( „sužavanja lumena stenta aterosklerotičnim procesom“) ona se kreće kao i kod učestalosti na drugim koronarnim lezijama od 7% do12%, zavisno od kompleksnosti lezije glavnog stabla. Na kraju učestalost stent tromboza („zapušavanja lumena stenta“) se kreće kao i na drugim segmentima koronarnih arterija manje od 1%.  

Danas su su sve češće oboljenja srca i krvnih sudova, šta obično govorite vašim pacijentima, ali i zdravim ljudima o rizicima i prevenciji ove bolesti? 

Kao što sam rekao u prethodnom intervjuu, mišljenja sam da nikad neće biti na odmet pričati na ovu temu obzirom da se radi o bolesti epidemijskih razmjera. Danas je opšte poznato da su kardiovaskularne bolesti vodeći uzrok smrti u svijetu. Iznijecu vam jedan jako interesantan podatak a to je da je prevencija kardiovaskularnih bolesti usko povezana sa iznenadnom, preranom smrti americkog predsednika Franklina D. Ruzvelta 1945 god zbog hipertenzivne bolesti srca i mozdanog udara. Nakon njegove smrti vlada sjedinjenih americkih drzava donosi odluku da se sprovede u gradu Framingham velika studija (Framingham heart study) sa ciljem otkrivanja faktora rizika za nastanak kardiovaskulrnih bolesti. Na osnovu rezultata ove studije mi danas znamo sve faktore rizika na koje mozemo, odnosno ne mozemo da uticemo. Sa druge strane na osnovu ove studije su nastali brojni prediktivni skorovina osnovu kojih mozemo da procjenimo rizik od kardiovaskularnog dogadjaja kod pacijenata.

Radna grupa za prevenciju kardiovaskularnih bolesti ispred evropskog udruzenja kardiologa jasno je definisala tzv SCORE tablice na osnovu kojih mozemo procjeniti 10-to godišnji rizik od kardiovaskularnog događaja.

Jako je vazno podici svijest o kardiovaskularnim oboljevanjima tako sto cemo uticati na sve faktore rizika na koje mozemo da uticemo. A to su pre svega kao faktor broj jedan, pusenje, povisen krvni pritisak, gojaznost, povisen nivo masnoca u krvi, sedentarni način zivota.

Evropsko udruženje kardiologa je kao svoj cilj zacrtalo da nijedno novorođeno dete u trećem milenijumu ne umre i ne oboli od kardiovaskularne bolesti pre svoje 65. godine života. Kao primarnu prevenciju preporučilo je „šifru“ koja glasi: 0-3-5-140-5-3-0, koja upućuje na zdrav način života i kontrolu faktora rizika: 0 – bezpušenja (ni aktivno ni pasivno), 3 – preporučuje se najmanje 3 km šetnjednevno, 5 – preporučljivo je imati 5 obroka dnevno sa voćem i povrćem (najmanje 400–600 g), 140 – sistolni krvni pritisak manji od 140 mmHg, 5 – ukupni holesterol manji od 5 mmol/l, 3 – LDL holesterol manji od 3 mmol/l, 0 – bez gojaznosti i šećerne bolesti.

Postoje li kategorije koje su posebno ugrožene?

Naravno. Tu prije svega spadaju pacijenti koji imaju faktore rizika na koje ne mozemo da utičemo. To su osobe koje imaju porodicno, nasledno opterećenje, zatim osobe muske poli, osobe starije zivotne dobi kao i osobe sa naslednim oboljenjima vezanim za metabolizam lipida, homocisteina, zatim osobe oboljele od secerne bolesti kao i osobe koje boluju od hronicne bubrezne slabosti.

Trenutno ste na drugoj godini doktorskih studija na Medicinskom fakultetu u Beogradu, obajvljivali ste radove iz oblasti interventne kardiologije na domaćim i međunarodnim skupovima, kakva je podrška vaše matične bolnice i kolega sa kojima radite za vaše dalje usavršavanje?

Ovom prilikom zelio bih da se zahvalim  menadzmentu nase ustanove na čelu sa direktorom prof dr Sinisom Maksimovićem na svesvrsihodnoj pomoci u pogledu specijalizacija, edukacija kao i kolegama sa odjeljenja za internisticke grane na dugogodisnjem razumijevanju za odsustvo mene i mojih kolegatokom trajanja nasih specijalizacija i edukacija iz interventne kardiologije.

Mnoge Vaše kolege ili su otišle ili razmišljaju da odu sa ovih prostora, kakvo je vaše mišljenje o tome?

Nažalost svedoci smo velikog odliva mladih ljudi. To je veliki drustveni problem koji treba da se rjesava na visim instancam naseg drustva. Zbog velike nezaposlenosti mladi ljudi su prinudjeni jednostavno da idu tamo gdje mogu da se zaposle. Ako zelimo da imamo zdravo drustvo, zdrav zdravstveni sistem a samim tim i zdravo stanovnistvo moramo da obezbjedimo mladim lijekarima koji žele da ostanu u našoj zemlji, kako profesionalnu tako i egzistencijalnu satisfakciju. 

Kada se mlad čovjek posveti svom poslu, nauci i stalnom usavršavanju, koliko mu ostaje vremena za privatni život? 

Iskren da budem jako malo. Mene su moji profesori ucili na doktorskim studijama da ako zelite da budete sa poslednim saznanjim iz oblasti kojom se bavite morate dnevno da citate oko 7 naucno-istrazivackih radova. Danasnja medicina jako brzo napreduje, dnevno se objabljuje veliki broj novih saznanja u pogledu dijagnostike, lijecenja oboljenja, tako da ako niste svakodnevno sa knjigom, internetom dosta toga gubite. 

Šta je po Vašem mišljenju presudno da čovjek uspije u poslu kojim se bavi?

Po mom mišljenju: upornost, posvecenost, veliko odricanje, zelja da se sa svakim danom nesto novo nauci, sazna iz oblasti kojom se bavite. Ja kada sam upisao medicinu i kada sam počeo da učim anatomiju na prvoj strani sam napisao cuvenu latinsku poslovicu „ Nulla dies sine linea“ sto u prevodu znaci, nijedan dan bez linije. Što bi rekli kinezi i najduži put, počinje jednim običnim korakom.  

Iskoristio bih priliku da mladim kolegama porucim da se pokrenu, da ne dozvole  nijedan dan da prodje a da nisu nesto novo procitali, saznali, naucili iz medicine.

Ako imate takav odnos prema medicini budite sigurni da rezultati nece izostati.

Na kraju našeg razgovora Dr. Janjičić je želio da poruči našim sugrađanima koji gravitiraju ka nasoj angio sali da se nada se da će uskoro po završetku supspecijalizacije iz kardiologije formirati tim koji ce pokrivati rad angio sale 24h tokom dana, sedam dana u nedelji i 365 dana u godini kako bi svaki pacijent sa kliničkom prezentacijom akutnog infarkta miokarda bio tretiran onako kako to rade naše kolege u inostranstvu sto je osnovni cilj i svrha postojanja angio sale.

Ovo je još jedan veliki uspijeh za nas mladi tim, ali ovo je tek početak i ja se iskreno nadam, čvrsto vjerujem da će naš rad uz podršku i razumijevanje koje imamo do sada od strane menadžmenta naše ustanove na čelu sa direktorom prof dr Sinišom Maksimovićem, postati prepoznatljiv u regionu.